【慢病管理】运用中西协同手段，发挥中医特色优势，为您量身定制慢病管理方案。当您开始记录步数、饮食、舌苔时，改变已在悄然发生——这就是慢病管理、主动健康的力量。
很多患者刚确诊慢性肾脏病时，都会陷入同一个误区：只要按时吃药，就能稳住肾病。可临床中有很多案例：明明吃着药，肾功能还是一步步下降，甚至早早面临透析的困扰。其实，慢性肾脏病从不是“吃几次药就能痊愈”的小故障，它更像一台需要终身精细保养的精密仪器，短期药物治疗只是基础，持续、系统、个体化的慢病管理，才是延缓肾病进展、守住肾功能的核心关键。
为了用真实临床数据验证中医慢病管理对肾病患者的实际价值，我院慢病管理门诊肾病团队从2012年起，启动标准化肾病长期管理模式，历经十余年随访追踪，完成了大样本慢性肾脏病真实世界队列研究，相关成果已发表于高水平专业期刊（中科院1区SCI）。这份来自千余名患者的长期数据，终于给广大肾病患者吃了一颗定心丸：坚持规范的中医慢病管理，能显著降低肾病进展风险，帮肾功能“慢一点衰退”。
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这项研究回答了患者最关心的问题
过往很多肾病相关研究，大多聚焦蛋白尿、血压等短期化验指标的改善，可患者真正在意的从不是“化验单数字好看几天”，而是实打实的长期结局：肾病能不能不进展？能不能晚一点甚至不进入透析？肾功能能不能稳住不滑坡？
带着这些患者最核心的诉求，团队开展了本次真实世界回顾性队列研究，全程立足临床实际，按既定中医慢病管理方案对患者进行干预，追踪患者日常诊疗的真实情况。本次研究最终纳入1160名慢性肾脏病3-4期患者，并回顾性匹配了临床病情、年龄、基础治疗方案一致但没有参加慢病管理的另一组患者进行对照分析。
核心研究结果：
1.肾病进展风险大幅降低：与未进行管理的患者相比，坚持中医慢病管理的人群，肾病进展风险下降30.9%；
2.肾功能轨迹更平稳：随访期间，中医慢病管理的患者肾小球滤过率估算值维持水平优于对照组，肾功能下滑速度明显放缓；
3.营养状态全面改善：参加中医慢病管理的患者白蛋白等营养关键指标显著优化，有效规避了肾病患者常见的营养不良、体能下降等问题。
这也彻底打破了“慢病管理只是喊口号”的误区：中医慢病管理从来不是无关紧要的随访叮嘱，而是能实实在在延缓肾衰进程、提升患者生存质量的有效手段，更是有权威科研证据强力支撑的科学护肾方式。
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给患者的核心护肾提醒
那中医慢病管理究竟包含了哪些核心内容，能让患者获益呢。下面这些管理内容最关键。
根据病情，通常建议每三到六个月复诊，必要时更密集。规律复诊能帮助医生及时调整方案，也让护士及时发现执行中的问题并尽早纠正。
治疗方案需要由医生评估后调整。护士会帮助患者理解药物作用、服药方法和注意事项，并持续评估用药配合度。降压、降糖、调脂和纠正代谢异常等治疗都不应自行停药或随意加减，中药方剂也要按时调整，随证加减。
营养管理强调个体化，不是简单少吃。应根据肾功能、营养状态、中医证候动态调整。常见做法包括营养评估、制定可坚持的饮食计划、结合饮食记录持续优化蛋白与能量结构，并监测白蛋白等指标，预防营养不良。
运动不是强度越大越好，睡眠也不是时间越长越好，而是找到可长期坚持的方式，通过顺应季节的中医养生作息，适合的运动方案，逐步提升体能，改善代谢与生活质量。
决定效果的关键，不是听过多少知识，而是能否理解和长期坚持。专科护士会提供疾病教育和行为指导，必要时关注焦虑抑郁等心理问题，帮助患者保持执行力。
血压、血糖、血脂、尿酸、中医湿浊、血瘀等因素都可能推动肾病进展。把这些风险因素纳入日常监测和管理，才能减少对肾功能的持续冲击。
浮肿、失眠、便秘、痛风发作等不适如果长期放任，不仅影响生活质量，也会干扰治疗依从性。按计划处理症状，有助于维持整体治疗效果。
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结语
此次广东省中医院慢病管理团队10年真实世界队列研究的最大价值，就是用超过1千名肾病患者的真实诊疗数据，证实了中医慢病管理对肾病的影响：它能切实拖住肾病进展的脚步，稳住肾功能，改善患者营养与生活质量。
慢性肾脏病的管控，从来不是等到病情加重、出现不适才被动治疗，而是从确诊那一刻起，就把规律复诊、规范用药、营养调理、生活管控、中医养生、自我监测融入日常生活，养成长期坚持的健康习惯。
如果你或家人正在受到慢性肾脏病的困扰，不妨走进广东省中医院慢病管理中心，依托专业肾病团队的科学指导，定制专属个体化长期中医管理方案，让我们一起守住肾功能，让肾病进展慢一点、再慢一点。
广东省中医院肾内科
广东省中医院肾内科是第一批国家中医药管理局重点专科，2008年被遴选为全国唯一的国家慢性肾脏病中医药临床研究基地，国家中医区域（肾病）诊疗中心。2023年“艾力彼”全国中医医院肾脏内科第2名，2023年全国中医医院肾病学科学术影响力第2名。科室拥有黄春林、杨霓芝等全国名老中医药学术经验继承指导老师2名，黄春林、杨霓芝、刘旭生等广东省名中医及广东省名中医师承项目指导老师各3名。
专科充分发挥中医特色和优势，运用中西医结合方法诊治肾内科常见病、多发病，如肾病综合征、IgA肾病、膜性肾病、急性肾衰、慢性肾衰、糖尿病性肾病、ANCA相关性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等；坚持中西医并重解决复杂、疑难的本专科疾病及危重患者救治，如血管炎肾损害、冷球蛋白血症肾损害、新月体性肾小球肾炎、IgG4相关肾病等。专科开发应用具有中医特色的新技术、新疗法、院内制剂研发等，目前科室运用和开发了近20种特色疗法及10余种院内制剂，如三芪口服液、尿血合剂、尿毒康颗粒、结肠洗液1号、结肠洗液2号等。2024年专科杨霓芝教授牵头研发的“三芪口服液”获广东省第二批“岭南名方”称号，“三芪颗粒”获国家1.1类中药创新药临床试验批准。2009年率先在国内建立首个中医特色的慢病管理门诊。
广东省中医院中医慢病管理中心
广东省中医院中医慢病管理中心成立于2009年，是全国首个中医慢病管理中心，坐落于广东省中医院大德路总院研修楼8楼，结合中医“治未病”理论与慢病管理的先进理念，以多学科合作的团队出诊模式为慢性疾病患者提供系列服务，包括药物、营养、运动、心理、中医养生等多维度手段，“一次就诊，终身随访”，通过健康宣教，促进自我管理，延缓疾病进展，降低医疗费用，提高生活质量。以独特的中医优势和诊疗模式，深受慢性疾病患者的好评。中心集临床、教学、科研为一体，成为国内著名的中医慢病管理培训基地。
专家介绍
初审 | 王军飞
审核 | 张靓雯
审定 | 陈佳佳
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